琼西北供水工程一标施工总承包项目4·6坍塌死亡事故调查报告
2023年4月6日19时38分，位于儋州市国营农场311队，琼西北供水工程一标施工总承包项目长岭隧道39+842.9处。在施工过程中，掌子面突然坍塌，将正在施工作业1名工人掩埋，造成1人死亡。直接经济损失约190万元。
琼西北供水工程位于海南省西北部，范围主要包括儋州市，涉及部分白沙县，工程设计灌溉面积72万亩。工程渠线km。琼西北供水工程施工一标位于海南省儋州市国营八一农场311队，为Ⅱ等大（2）型工程。行业主管部门为海南省水务厅。长岭隧洞位于西干渠新建段桩号36+791～桩号40+323，建筑物级别为3级，隧洞长3532m，洞身纵坡为1/800。
1．海南省水利电力集团有限公司（建设单位，以下简称“省水利电力公司”）统一社会信用代码：566；法定代表人：姜霞；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立于2004年9月29日；地址：海南省海口市美兰区国兴大道15A号全球贸易之窗16楼；经营范围：水利工程投资建设和运营管理。
（1）中水北方勘测设计研究有限责任公司，统一社会信用代码：58T；法定代表人：胡玉强；公司类型：有限责任公司；成立于2003年1月7日；地址：天津市河西区洞庭路60号。经营范围：工程设计、测绘；地质勘查业；水利水电工程、建设工程勘察。资质等级为工程设计综合资质甲级和工程勘察综合资质甲级。该公司负责项目建设的勘察设计。
（2）江河水利水电咨询中心有限公司，统一社会信用代码：1X2；法定代表人：陈建军；公司类型：有限责任公司（法人独资）；成立于1993年2月17日；地址：北京市西城区六铺炕北小街2-1号。经营范围：水利水电工程咨询；水利水电的勘察、设计、工程承包。资质等级为水利行业甲级。该公司负责项目建设的勘察设计。
（3）海南省水利水电勘测设计研究院，统一社会信用代码：11F；法定代表人：庞庆庄；公司类型：有限责任公司（国有独资）；成立于1991年6月26日；地址：海口市美兰区海府路46号。经营范围：大中小型水利水电工程设计、市政工程设计；工程勘察、物探、测绘。资质等级为水利行业甲级。该公司负责项目建设的勘察设计。
3.黄河工程咨询监理有限责任公司(监理单位，以下简称“黄河咨询监理公司”)统一社会信用代码：6XL；公司类型：其他有限责任公司；法定代表人：曹丰生；成立于1996年10月17日；地址：郑州市顺河路49号黄委会综合楼七层。经营范围：各等级水利水电工程监理。专业等级为水利工程施工监理甲级。公司成立海南省琼西北供水工程一标项目监理部，项目监理部组织机构建全，管理人员配备到位，负责项目建设的监理工作。
4.中国电建市政建设集团有限公司(施工总承包单位，以下简称“电建市政建设公司”)统一社会信用代码：638；法定代表人：高宗文；公司类型：有限责任公司；成立于1992年10月04日；地址：天津市华苑产业区榕苑路2号4-2101。经营范围：水利水电工程。有安全生产许可证和建筑业企业资质证书，资质类别及等级为水利水电工程和市政公用工程施工总承包特级。该公司成立中国电建市政集团琼西北供水工程一标施工总承包项目部，项目经理部组织机构建全，项目管理人员配备到位，负责项目建设的施工。
5.海南鹭达建设工程有限公司(劳务分包单位，以下简称“鹭达建设工程公司”)统一社会信用代码：91460100MA5REU3AXK；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：林明妹；成立于2017年3月1日；地址：海南省海口市龙华区龙昆南路润德广场铂领公馆2003房。经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动;施工专业作业。有安全生产许可证和建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、机电工程总承包叁级；地基基础工程、钢结构工程和环保工程施工专业承包叁级。该公司负责项目隧洞开挖的劳务施工。
6.海口诚科工程检测咨询有限公司(工程检测单位，以下简称“诚科检测公司”)统一社会信用代码：346；法定代表人郭胜平，公司类型有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本伍佰万圆整；成立于2013年9月12日；地址：海南省海口市琼山区凤翔东路168号河琴湾温泉别墅B6幢。有水利工程质量检测单位资质等级证书，检测范围:岩土工程甲级、混凝土工程甲级、量测甲级、金属结构甲级、机械电气甲级，承担各类水利工程质量检测业务。该公司负责隧洞开挖检测工作。
7.海南鑫鹰爆破工程有限公司(以下简称“鑫鹰爆破公司”)统一社会信用代码：00F；法定代表人：付强刚；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：贰仟万圆整；成立于2008年10月23日；地址：海南省海口市龙华区林安智慧物流商城（二期）专业市场26栋2185#，219#，220#，221#，四间铺二层、三层。经营范围包括爆破工程设计、施工、咨询和监理；市政工程，公路工程，环保工程，水利工程，水下爆破工程，水电工程。有爆破作业单位许可证（营业性），资质等级：二级；从业范围：设计施工、安全评估和安全监理。该公司负责项目隧洞爆破开挖工作
1.2020年4月16日省水利电力公司与中水北方勘测设计研究院有限公司、江河水利水电咨询中心、海南省水利水电勘测设计研究院签订了《海南省琼西北供水工程勘察设计合同》。
2.2020年12月2日省水利电力公司与黄河咨询监理公司签订了《海南省琼西北供水工程第一标段施工监理合同》，
3.2020年12月2日省水利电力公司和电建市政建设公司签订了《海南省琼西北供水工程施工标第一标段施工总承包合同》，同时签订了《安全管理协议》。
4.2021年5月20日电建市政建设公司琼西北供水工程一标施工总承包项目部与鹭达建设工程公司签订了《海南省琼西北供水工程施工标第一标段长岭隧洞（桩号38+557-40+323）工程施工劳务分包合同》，同时签订了《安全管理协议》。
5.2021年7月5日电建市政建设公司琼西北供水工程一标施工总承包项目部与鑫鹰爆破公司签订了《爆破工程施工协议》。
6.2021年12月15日电建市政建设公司琼西北供水工程一标施工总承包项目部与诚科检测公司签订了《海南省琼西北供水工程一标施工总承包项目长岭隧洞及改扩建段隧洞超前地质预报检测技术服务协议书》。
电建市政建设公司成立了琼西北供水工程一标施工总承包项目部，项目部管理人员具有相关执业资格。项目部成立了以项目经理为第一责任人的安全生产领导小组；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全员管理人员，建立健全了生产管理规章制度和操作规程，签订了全员安全生产责任书；安全生产费用提取使用符合规定且满足安全生产需求；组织建立并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查了本项目的安全生产工作，及时消除了生产安全事故隐患；对隧洞暗挖等危险性较大的单项工程编制了专项施工方案并通过专家论证；编制隧洞坍塌、防洪度汛等专项应急预案并组织了实战演练；组织制定并实施了本项目安全教育和培训计划；施工现场按规定设置了危险源告知牌；现场全部施工人员均经过严格的三级安全教育培训，考核合格后上岗作业；各种特种作业人员均持证上岗；作业前项目部进行了详细的安全技术交底。
2023年4月6日19时9分，支护施工班组刘小刚、杨颜章、周学彬、肖亮等4人进入隧洞，19时20分到达隧道39+842.9处掌子面后，班组长刘小刚对现场作业环境进行排查，确认掌子面处于安全稳定状态，下达作业指令。班组4人开展钢拱架支护安装准备工作。
19时38分，班组长刘小刚发现隧道39+842.9处掌子面有零星掉渣现象，立即呼喊其他人员立即撤离，此时掌子面突然坍塌，靠近掌子面一侧的周学彬未能及时撤离，瞬间被坍塌土方掩埋，刘小刚等3人现场紧急施救并寻求救援。同时，正在进入隧洞的古绍艮听到呼声，立即寻求救援。
19时42分，现场人员立即报告项目部负责人并拨打120、119救援电话。
1.事件造成1人死亡（死者周学彬，男，53岁，四川乐山市人，鹭达建设工程公司钢拱架安装工），0人受伤。
4月6日19时42分，项目部负责人接到报告后，立即启动项目部隧洞坍塌专项应急预案，并向上级单位进行报告，省水利电力公司接到事故发生信息，立即成立应急工作小组，启动Ⅰ级应急响应，第一时间组织人员赶赴现场，开展应急处置工作。
项目负责人现场组织救援队伍，指挥装载机和挖掘机进行现场坍塌土方清挖救援，同时在洞顶地面相应位置设置隔离警戒区，并指派专人进行实时安全监测。
事故发生后，项目部立即按照《隧洞坍塌专项应急预案》采取抢救处置措施，项目负责人现场组织救援队伍，指挥装载机和挖掘机进行现场坍塌土方清挖救援，同时在洞顶地面相应位置设置隔离警戒区，并指派专人进行实时安全监测。现场人员拨打120、119进行报警急救。
19时53分，儋州消防救援支队指挥中心接到施工项目部现场人员报警后，立即调派云月路站、雅星专职站、特勤站出动共7辆消防车43名消防救援人员前往现场处置，同时通知市应急局、110指挥中心、120指挥中心一同前往处置。 20时18分，雅星专职队到达现场。经现场评估环境安全后，利用铁锹对被困人员进行营救。20时32分，云月路站和特勤站先后到达现场。20时38分，雅星专职队将被困人员救出，并转移至120急救车，由救护车送往市西部医院抢救。
4月7日凌晨，电建市政建设公司应急工作小组成员6人陆续到达施工现场，开展应急处置和善后工作。
4月7日下午，遇难者家属共5人到达儋州市，省水利电力公司、电建市政建设公司、项目部立即成立善后处置工作小组，安排专人负责后勤接待、心理疏导、情绪安抚、善后理赔等具体事宜。
4月9日上午，劳务分包单位负责人陈孝柱与家属周世昆（遇难者儿子）签订《安置补偿协议》，赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计人民币190万元，赔偿款全部赔偿到位。
4月10日上午，遗体完成火化；17时55分，遇难者家属5人乘坐国航CA4316次航班离琼，善后处置工作完毕。
善后安抚工作以人为本、依法依规、合情合理，家属对因意外导致事故的事实认可，对善后处置工作表示满意，总体情绪稳定。本次事故未引发次生灾害，社会面无舆情发生。
从此事故应急救援处置情况看，事故的信息报送及时，各方积极响应，救援迅速有序，未发生次生、衍生灾害，善后工作细致，没有因处置不力而造成不良社会影响。
根据“儋州市琼西北4.6坍塌事故技术调查分析专家论证会”的结果对本次事故的原因分析如下：
隧洞线路经过地段（出事地段）为花岗岩分布，岩石风化不均一，风化层分布不均一，风化带不均一，风化带的厚度（宽度）、深度很不均一；地下水有孔隙裂隙层状水、带状水；带状的孔隙裂隙水赋存分布复杂，主要沿破碎带分布，富水性很不均一。全风化岩多呈弱透水性，在掌子面花岗岩全风化带基本未见渗水，所以坍塌发生前的检查观测记录未见渗水。因为围岩节理裂隙结构复杂，孔隙裂隙水分布不均匀，所以超前钻探也未能发现集聚水流，随着小股水的不断集聚，压力逐渐增加，局部土体有效抗剪强度降低，在自重应力及外水因素影响下造成掌子面土体抗剪强度快速下降，浸润土体结构改变粘聚力丧失，局部土体突然崩塌，连锁反应造成掌子面整体土体塌方，造成意外事故。因此可以判断：一、因为地下水在全风化岩的不规则分布造成现有的监测探测手段难以发现某些成带状分布的小股水；二、因为全风化岩的弱透水性，造成没有地下水的假象，同时又因为全风化岩遇水容易饱和，土体抗剪强度急剧降低及粘聚力丧失，局部土体突然坍塌，并产生连锁反应造成掌子面整体土体塌方。故此，本次事故是一次不可预见的小股水集聚造成风化岩突然失稳坍塌所引起的灾害。
依据勘察、设计、超前地质预报单位依规采取技术措施得出的地质结论，专家组认为这次事故属于不能预见的小股水集聚造成风化岩突然失稳坍塌的意外灾害。
根据市水务局《关于报送琼西北供水工程一标段4.6坍塌事故调查报告和技术调查分析报告的函》，事故调查组认定此事故性质是一起突发的不能预见的意外灾害造成的一般意外伤亡事故。
（一）电建市政建设公司成立了琼西北供水工程一标施工总承包项目部，项目部管理人员具有相关执业资格。落实了施工单位主体责任，建立健全并落实了全员安全生产责任制；制定并落实了安全管理规章制度及操作规程；设置了安全生产管理机构并配备了专职安全管理人员；安全生产资金的投入满足要求；落实了安全技术交底和安全教育培训工作；建立并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期组织开展了安全检查和隐患排查治理工作；制定并实施生产安全事故应急救援预案；与鹭达建设工程公司签订了安全管理协议，明确了各自安全生产管理职责，督促了劳务分包单位落实安全管理职责等，已经履行了施工总承包单位的安全管理职责。
（二）鹭达建设工程公司相关资质符合要求；对新进场工人进行了班组级安全教育；组织班组开展了班前安全活动等，履行了安全管理相关职责。
（三）黄河咨询监理公司成立了项目监理部安全管理机构，分专业制定了监理安全管理岗位职责，监理人员具有相关专业职业资格；制定了各专业及安全监理实施细则，并按照实施细则进行巡视、检查、旁站；对施工单位报送的施工组织中安全措施及专项施工方案进行审查批复；建立并实施监理例会制度；组织施工现场安全周检查、专项检查、节假日检查，并定期进行现场危险源辨识和隐患排查，已履行了监理安全管理职责。
经事故调查组调查认定，施工总承包单位、劳务分包单位及监理单位在本次事故中均履行了本单位的安全生产管理职责。本着事故“四不放过”处理原则，建议由省水利电力公司按照合同条款相关约定对相关单位进行内部处理，处理结果报行业主管部门省水务厅和市安办备案；由市水务局约谈电建市政建设公司、鹭达建设工程公司和黄河咨询监理公司的主要负责人，约谈情况报市安委办。
为了深刻吸取琼西北供水工程一标施工总承包项目“4·6”坍塌死亡事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强施工安全生产管理，促进我市水利领域建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：
（一）省水利电力公司要深刻吸取此次事故教训，强化人民至上和生命至上的安全理念，切实落实本单位安全生产主体责任，加强对琼西北供水工程各总包单位的安全生产工作统一协调和管理，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中相关要求，预防生产安全事故的发生。
（二）电建市政建设公司要深刻吸取此次事故教训。进一步梳理完善各项安全生产防范措施，一是加强对危险性较大单项工程的安全管控，提高对地质条件复杂等因素易引发意外事故发生的科学预判能力；二是加强复杂地质条件下安全风险的技术、安全防护及应急措施的落实，继续严格按照规范标准及经专家评审的专项施工方案组织现场施工；三是项目部立即组织开展安全生产大检查，开展安全警示教育，排查安全隐患，对施工队伍及人员审核、门禁出入、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、安全交底、工作票执行等情况进行重点检查，预防生产安全事故的发生。
（三）市水务局要进行深刻反思，开展事故警示教育，进行深入细致安全大检查，排查全市所在建水务项目的安全隐患和文明施工等问题，采取有效措施及时督促施工单位进行整改，预防生产安全事故的发生。
（四）政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，督促行业内、辖区内的生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防类似事故发生。
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